【2022年血液与体液案例展示入围稿件】

作者 | 田永建 王卫国 王伟 许凌云

(资料图片)

单位 | 阜阳市人民医院

01

前   言

患者郭某，男，52岁，连续3年常规体检时发现淋巴细胞计数轻度增高，平日仅有轻度乏力，精神尚可，余无异常症状和体征。入院完善相关检查，确诊为“T-细胞大颗粒淋巴细胞白血病”（T-LGLL）。

02

案例经过

主要病史：患者因“体检发现淋巴细胞轻度增高3年”入院，PE：神清，无贫血貌，皮肤粘膜无瘀斑、瘀点，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及肿大，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室阴性检查：2021-10-28生化指标、免疫球蛋白IgG、A、M正常，细胞因子12项:正常、抗核抗体全套、ANCA全套、自身免疫性肝病全套检测均阴性。染色体核型分析：分析20个中期分裂相细胞，未见克隆性结构和数目异常。

实验室阳性检查：淋巴细胞计数变化（见图1）

图1 淋巴细胞计数变化折线图（×109/L）

2021.10.27骨髓流式：淋巴细胞占有核细胞25.24%，CD3+T细胞占77.96%，在CD3+T细胞中发现一群CD8dim的异常细胞，占T细胞的26.67%，该群细胞主要表达CD3（99.87%）、CD4（91.75%）、CD57（82.38%）、CD5++（92.17%）、CD2（98.81%），部分表达CD7（21.22%），少量表达CD28，不表达CD38/HLA-DR/CD56/CD13/CD25/CD279/CD11c；考虑免疫表型异常的T细胞，不排除大颗粒淋巴细胞白血病。（见图2）

图2 骨髓流式细胞图

2021.10.30骨髓形态：骨髓增生活跃，淋巴细胞比例相对增多，大颗粒淋巴细胞易见，占淋巴细胞比例26%。血片：易见颗粒性淋巴细胞，血小板易见，成熟红细胞大致正常。（见图3）

图3 骨髓镜下形态（瑞氏染色 放大倍数：10×100）

2021.10.31骨髓T细胞克隆性评估：TCRB基因重排检测：阳性。TCRG基因重排检测：阳性。

诊疗经过：患者“T-细胞大颗粒淋巴细胞白血病”诊断明确，目前血象暂无明显异常，亦无相关临床症状，建议临床观察，不予药物干预治疗。

03

案例分析

检验分析：

结合患者病史特点，患者完善相关检查：骨髓流式、骨髓形态果及骨髓T细胞克隆性评估：TCRB基因重排检测：阳性。TCRG基因重排检测：阳性。骨髓形态：骨髓增生活跃，淋巴细胞比例相对增多，大颗粒淋巴细胞易见，占淋巴细胞比例26%。

血片：易见颗粒行淋巴细胞，血小板易见，成熟红细胞大致正常。经查阅：T-LGLL诊断标准:1、‬持续性外周血大颗粒淋巴细胞增多(‬绝对值>‬2×109/L或占淋巴细胞比例≥‬20%)；

流式细胞术检测淋巴细胞免疫表型呈CD3+CD8+CD57+；3、TCR或IgH基因重排或染色体核型分析证实T-LGLL为克隆性增殖；4、临床表现血细胞减少相关症状和(‬或)‬脾脏肿大、类风湿性关节炎及B症状等。该患者符合T-LGLL的诊断。

‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬临床分析：

患者目前诊断为“T-LGLL”，其以胞质中含有粗大嗜苯胺蓝颗粒淋巴细胞克隆性增生为特征，2000年WHO将其拆分为T细胞大颗粒淋巴细胞白血病(T-LGLL)和侵袭性NK细胞白血病(ANKL)二种独立疾病类型。

后者临床凶险，症状体征表现突出，结合肿瘤细胞形态学、免疫表型特征易于识别。而T-LGLL尽管有时重度贫血、重症感染，但临床多呈潜隐过程，患者可无任何不适，常致漏诊和误诊。该患者目前诊断明确，“T-LGLL”为惰性疾病，且患者现血象暂无明显异常，亦无相关临床症状，建议临床观察。

04

知识拓展

T-LGLL是一种罕见的克隆性淋巴组织增殖性疾病，通常具有惰性临床表现，其主要有淋巴细胞增多、中性粒细胞减少伴相关的反复感染、脾肿大、类风湿关节炎自身免疫性疾病以及贫血等，中位生存期>10年，多发于老年人，主要表现在外周血淋巴细胞增多，通常介于（2~20)×109且持续>６个月，大颗粒淋巴细胞持续上升[1,2]。

常累及外周血、肝、脾、骨髓，少见累及淋巴结，具有典型的Ｔ淋巴细胞受体（TCR）基因克隆性重排[3]。免疫表型CD3+、CD4+、CD8+、CD27-、CD45RO-及TCR+隆性，CD5和（或）CD7抗原表达缺失或减弱，大多数病例CD57+、CD16+、颗粒酶B及M阳性。

ANKL是一种少见类型的恶性淋巴细胞增殖性疾病，属于系统性NK细胞肿瘤，临床过程中普遍以恶性NK细胞浸润和侵袭性为特点[4]。NK细胞显著的形态为大颗粒细胞（LGL），占淋巴样细胞的1/3。

患者实验室检查常见血清转氨酶、LDH和FasL水平升高；血常规显示全血细胞常为进行性减少，大多数患者EB病毒核酸检测含量增高，符合噬血细胞综合征的诊断标准[5]；外周血和骨髓细胞涂片的形态学检查通常显示体积中等或较大的肿瘤细胞，其肿瘤细胞形态表现为核形不规则，染色质较粗，可见核仁1~3个，胞质量中等丰富，染蓝色，可见粗大黑色的嗜碱性颗粒，部分细胞可见空泡、伪足样突起及拖尾。

骨髓活检病理切片显示异常NK肿瘤细胞的侵犯程度为多样性，分布方式可以呈现灶型、间质型、弥漫型及窦内型等多种方式，多见于间质型，与弥漫型的急性白血病不同，同时骨髓病理细胞形态学典型的特点显示常见到数量不等的吞噬型组织细胞；

推荐用于肿瘤性NK细胞免疫表型的诊断：CD45、CD56、CD2、SCD3、胞质CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD16、CD57、CD161、杀伤细胞免疫球蛋白样受体（KIR）抗体（CD158a／h、CD158b、CD158e）、Ki-67、TCR7e及TCRaαβ；

典型ANKL的免疫表型为CD2+，表面CD3-，胞质CD3+，CD56灶状+，CD16+，CD57-，髓系和Ｂ淋巴细胞标记阴性[6,7]；基因重排显示T淋巴细胞受体（TCR）和免疫球蛋白重链基因重排（IGH）常为胚系构型；细胞遗传学分析ANKL大多数呈高度复杂核型异常，缺乏特异性的染色体异常，其中最常见的核型异常是del（６）(q21q25)[8]。

05

案例总结

此案例提醒我们当工作中遇到这种轻度常规检测项目轻度异常的检测结果，而程度又未触及检验科设置的异常结果复检规则时，对于此种情况检验科应该怎么处理，是直接审核，还是涂片镜检，对于三甲医院那么大的标本量，能否顾全复核所有异常结果的样本和同时在规定的时间内完成当天的工作，是一个两难的问题。

出现这种情况时就要和临床及时沟通交流，若发现病人或者体检在一段时间内血常规一直提示淋巴细胞百分数轻度升高或其他常规项目数值一直异常，检验科值班人员要对患者的血涂片进行推片染色镜检或增加相应的辅助检查。

像本文所述病例，该患者平时身体无任何不适症状，仅体检时血常规检测发现淋巴细胞指标异常，极少数人像该患者发现体检指标轻度异常时又自行至血液科就诊要求住院检查为什么淋巴细胞指标会升高。

经骨髓涂片发现细胞形态表现为核形不规则，染色质较粗，可见核仁多个，胞质量中等丰富，染蓝色，可见粗大黑色的嗜碱性颗粒等异常发育等。该患者虽然出院时诊断为惰性血液系统疾病，无需特殊治疗，但日后也需要定期监测病情的发生发展，若发现病情进展可以及时干预治疗。

上面的情况说明检验科可以通过可是最简单的常规检测结果，去发现更多的疾病提示信息，及时告知临床检测结果，并不断交流，争取在疾病进一步发展前进行干预，将医院“治未病”的作用充分发挥出来。

06

专家点评

（王伟，主任技师，阜阳市人民医院检验科主任）

该案例写作结构合理，内容丰富，数据资料充分，首先从临床实验室常见的检测结果淋巴细胞计数异常出发，然后通过不断的和临床沟通及完善相关检查，最后发现隐匿性较强的“T-LGLL”，该疾病虽然为惰性系统疾病但仍有复发恶化的可能，病人在诊断明确后，日后可以定期监测，及时发现疾病进展予以干预，对病人有极大益处。该病例也充分说明了临床实验室工作人员要不断增强自己的临床思维能力，才能在日常普通的检测结果中发现问题，同时要及时和临床沟通，在问题出现之前去解决它，这也是以后检验科未来要注重发展的一个方面。

参考文献

[1]Yang J, Liu X, Nyland S B, et al. Platelet-derived growth factormediates survival of leukemic large granular lymphocytes via anautocrine regulatory pathway[J]. Blood,2010,115(1):51-60.

[2]Sokol L, Agrawal D, Loughran T J. Characterization of HTLV envelopeseroreactivity in large granular lymphocyte leukemia[J]. LeukRes,2005,29(4):381-387.

[3]Sanikommu S R, Clemente M J, Chomczynski P, et al. Clinical featuresand treatment outcomes in large granular lymphocytic leukemia(LGLL)[J]. Leuk Lymphoma,2018,59(2):416-422.

[4]Oshimi K. Clinical Features, Pathogenesis, and Treatment of LargeGranular Lymphocyte Leukemias[J]. Intern Med,2017,56(14):1759-1769.

[5]Ribatti D. Historical overview on the morphological characterizationof large granular lymphocytes/natural killer cells[J]. ImmunolLett,2017,190:58-63.

[6]周剑峰，李春蕊.侵袭性NK细胞白血病的诊断与鉴别诊断[J].中华血液学杂志,2014,35(04):278-279.

[7]Li Y, Wei J, Mao X, et al. Flow Cytometric Immunophenotyping IsSensitive for the Early Diagnosis of De Novo Aggressive NaturalKiller Cell Leukemia (ANKL): A Multicenter Retrospective Analysis[J].PLoS One,2016,11(8):e158827.

[8]Ohshima K, Haraokaa S, Ishihara S, et al. Analysis of chromosome 6qdeletion in EBV-associated NK cell leukaemia/lymphoma[J]. LeukLymphoma,2002,43(2):293-300.

说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

志谢：感谢希森美康医用电子（上海）有限公司对【2022年全国检验与临床案例（血液与体液）展示活动】的大力支持！

编辑：徐少卿   审校：陈雪礼